多学科诊治要点

　　► 结节病是一种罕见的炎症性疾病，以多灶性非干酪样性肉芽肿为特征。

　　► 肉芽肿病变可能无症状，包括偶尔心脏、骨骼和肺门受累

　　► 结节病是霍纳综合征和丑角综合征的罕见原因。

　　► 治疗后病变可能复发，强调了监测的重要性。

　　病 例 报 告

　　一位62岁的白人男性最初于2015年因左眼睑下垂前往眼科就诊。他有高胆固醇血症治疗病史。2017年，他接受了左眼睑下垂修复手术。在那次会诊中，医生发现他同时患有霍纳综合征并伴有异常出汗，因此被转诊至神经科。

　　在自主神经诊所，他描述了自己5年来左眼睑下垂的病史。他还报告了身体左侧的无汗症，以及进食时脸部左侧和颈部后侧的多汗症。他在热应激如运动时没有发生潮红。他曾经经历过一次站立时的晕厥，但没有其他心血管自主神经症状。他有4年的阵发性咳嗽病史，但未寻求医疗帮助。全身检查正常。神经学检查显示，他有左侧霍纳综合征伴有眼睑下垂修复术，暗处左瞳孔直径为6mm，右侧为8mm。

　　检 查 结 果

　　患者的血清血管紧张素转换酶（ACE）水平升高至103 U/L（参考范围25–82）。其他血液检测包括血清电泳均未发现异常。神经传导研究显示，与右臂相比，他左臂的交感神经皮肤反应幅度减小，双腿反应对称；这与左臂交感神经流出物的部分病变相一致。心血管自主神经测试结果正常，包括加压反应、心率对呼吸刺激的反应、Valsalva操作和头部上倾测试。血浆儿茶酚胺水平也正常。

　　常规心电图检查发现右束支传导阻滞。心脏磁共振扫描显示心外膜下有肉状瘤病变的证据，但PET-CT未显示FDG-活跃的心肌疾病。然而，PET-CT确实发现左骶髂关节有显著的局部摄取。头部和颈部的MR扫描以及颅内血管造影（寻找颈内动脉夹层）显示2个似乎是浸润性病变，一个位于头骨顶部，一个累及左颈动脉管。胸部CT扫描显示纵隔和肺门淋巴结中度肿大，但未发现肺实质疾病。

　　正式的肺功能测试结果无显著性差异，呼出的一氧化氮浓度也正常。经支气管超声引导的纵隔淋巴结活检发现非干酪样肉芽肿，确认了淋巴结结节病。因此，我们开始每天一次口服羟氯喹400 mg。

　　治 疗 反 应

　　检查结果显示脑、心肌和骶骨中有肉芽肿性病变沉积。鉴于可能的神经结节病诊断，我们开始每天一次口服泼尼松60 mg。这与羟氯喹联合使用，导致症状显著改善；尽管逐渐减少了皮质类固醇剂量，多汗症、潮红和咳嗽在6个月内均有所改善。颅底沉积物的重复MR扫描也显示已经消退。

　　然而，在12个月后的颅脑MR扫描中，颅底病变再次出现。当他尝试将泼尼松减量至每天4 mg以下时，阵发性咳嗽再次出现，这是一个他认为对生活质量影响很大的症状。他的餐后多汗症也加重。他的血清ACE水平上升，但没有之前那么高。在开始使用吸入性皮质类固醇后，他的咳嗽症状改善，足以进一步减少皮质类固醇剂量至每天2 mg。6个月后进一步脑部MR扫描显示病变稳定（表1）。

　　表1   随着皮质类固醇逐步减量，疾病活动性标志物随时间的变化

　　合并症的串扰：肺科医生不可忽视的阵发性咳嗽

　　本病例报告讨论了霍纳综合征的神经解剖学、慢性咳嗽与自主神经功能紊乱之间的关联以及神经结节病的诊断和治疗。

　　引发阵发性咳嗽的可能病因

　　对于这位患者来说，最为困扰的症状之一是（自2013年起）一种阵发性、对类固醇反应良好的咳嗽。他无吸烟史，也没有导致慢性咳嗽的职业暴露史。肺功能测试包括可逆性测试均正常，呼出的一氧化氮水平也正常，这使哮喘的可能性较低。

　　咳嗽是结节病的一种常见且令人不适的症状，但肺部影像学发现并不一定与症状严重程度相关。临床观察显示，仅有的肺门或纵隔淋巴结肿大并不足以引起症状；患者可以在无咳嗽的情况下存在显著的肺部病变。这表明激活肺牵张感受器并非咳嗽的唯一机制。当结节病累及迷走神经时，患者也可能出现慢性咳嗽。如果这种情况发生在颈静脉孔的水平，可能会引起与声带麻痹相关的咳嗽。

　　慢性咳嗽与艾迪氏综合征有关，该综合征的特点是瞳孔持续散大伴有光-近解离和肌腱反射减弱。有证据表明，艾迪氏综合征实际上可能是自主免疫病理学谱系的一部分。

　　近期的一份报告描述了一名患者，其首个症状为咳嗽，随后出现了艾迪氏综合征及诸如多汗症和晕厥等自主神经症状。1998年的一系列病例研究提出，这些症状的机制可能是肺和气管中细小的有髓传入神经丧失，导致延髓孤束核中次级神经元的去神经敏感性增加。这一观点得到了一个家系研究的支持，该家族中一种髓鞘蛋白Z的遗传突变与慢性咳嗽相关。

　　更罕见的病况：本文描述的患者表现出Holmes–Adie瞳孔和泌尿系统症状、肠道紊乱、勃起维持困难等自主神经特征。这种机制尚不明确，但每种情况的罕见性增加了这种关联性的可能性。

　　参考文献

　　Emma Callanan, Patricia Mcnamara, Gordon Ingle. Neurosarcoidosis with chronic cough and Horner's syndrome. Pract Neurol. 2024 Mar 19;24(2):116-120. doi: 10.1136/pn-2023-003816.

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